Volltextveröffentlichungen (9)

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  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

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Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  M.Z. ./. Beschwerdeausschuss der Vertragsärzte und Krankenkassen in Schleswig-Holstein, 2 Beigeladene

  Vertrags(zahn)arztrecht

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress - Prüfung der Verordnungsweise …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/19 R

  Im Übrigen ist ein Regress gegen die in dem Parallelverfahren klagende BAG wegen der Überschreitung des Richtgrößenvolumens im Jahre 2007 streitbefangen (B 6 KA 15/18 R) .

  Er - der Beklagte - habe lediglich aus Kulanzgründen im Rahmen des Richtgrößenverfahrens der im Verfahren B 6 KA 15/18 R klagenden BAG die Möglichkeit gegeben, über mehrere Jahre hinweg rückwirkend ein Zweitmeinungsverfahren durchzuführen.

  Das ergibt sich schon aus dem zwischen der BAG des Klägers und dem Beklagten ergangenen Urteil im Verfahren B 6 KA 15/18 R ebenfalls vom 11.9.2019.

• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 13/05 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/19 R

  In der Rechtsprechung des Senats ist seit dem Urteil vom 31.5.2006 (B 6 KA 13/05 R - BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5) geklärt, dass der GBA auf der Grundlage des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V Hinweise zum wirtschaftlichen Einsatz von Arzneimitteln geben darf.

  Das Berufungsgericht hat die normativen Wirkungen des Therapiehinweises des GBA nicht hinreichend berücksichtigt, die im Senatsurteil vom 31.5.2006 (aaO) angesprochen worden sind.

  Der Hinweis des LSG auf die Notwendigkeit einer Begutachtung im Zusammenhang mit Therapiehinweisen vor dem Hintergrund des Urteils des Senats vom 31.5.2006 lässt es als möglich erscheinen, dass das Gericht nicht hinreichend zwischen der Sachaufklärung der Gerichte einerseits bei der Prüfung der generellen Rechtmäßigkeit eines konkreten Therapiehinweises, mit der sich der Senat in dem zwischen einem pharmazeutischen Unternehmen und dem GBA geführten Verfahren B 6 KA 13/05 R befasst hat, und andererseits bei Prüfung eines einzelfallbezogenen Regresses in Umsetzung eines solchen Hinweises differenziert hat.

• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 6/09 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Anschlussberufung - Vertragsarzt …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/19 R

  Das rechtfertigt jedoch gerade keine Freistellung des Klägers von der Verbindlichkeit des Therapiehinweises, solange keine notstandsähnliche Lage im Sinne der Entscheidung des BVerfG vom 6.12.2005 (…BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) vorliegt oder § 2 Abs. 1a SGB V eingreift (zum Ausschluss eines Regresses bei Anspruch des Versicherten auf die umstrittene Verordnung vgl BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 6/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 27 RdNr 46) .

  Einer arzneimittelrechtlichen Verordnungsbeschränkung etwa auf schwere, schwerste oder progrediente Krankheitsverläufe kommt dieselbe Wirkung zu wie der Begrenzung der Zulassung auf eine bestimmte Indikation: Nur im Rahmen der arzneimittelrechtlichen Zulassung darf ein Medikament verordnet werden (BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 6/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 27 RdNr 38) .

 
• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 7/16 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/19 R

  Nach § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V sind die Vertragspartner berechtigt, durch Gesamtverträge zusätzliche Prüfverfahren einzuführen (dazu zuletzt Senatsurteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 7/16 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 57 RdNr 13) .

  Es geht insoweit weder um eine Auffälligkeits- oder Zufälligkeitsprüfung iS des § 106 Abs. 2 Satz 1 SGB V noch um die Feststellung eines sog sonstigen Schadens (…BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 16, 23;… BSG Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R - SozR aaO Nr. 30 RdNr 11; BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 7/16 R - SozR aaO Nr. 57 RdNr 18) .

• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/19 R

  Das hätte der Kläger spätestens vor Abschluss des Verwaltungsverfahrens einzelfallbezogen darlegen müssen (vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 f mwN) , was jedoch nicht geschehen ist.

  Einwände, die der Arzt erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens im gerichtlichen Verfahren vorbringt, obwohl es ihm oblegen hätte, diese schon den Prüfgremien gegenüber zu erheben, können unberücksichtigt bleiben, weil der Arzt nicht berechtigt ist, das Prüfverfahren zu unterlaufen und die den Prüfgremien vorbehaltene Prüfung in das gerichtliche Verfahren zu verlagern (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 ff mwN) .

• BSG, 14.05.2014 - B 6 KA 21/13 R

  Krankenversicherung - Aufnahme eines Arzneimittels in das Verzeichnis der …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/19 R

  Auch im Urteil vom 14.5.2014 (B 6 KA 21/13 R - BSGE 116, 1 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 14, RdNr 45) hat sich der Senat inhaltlich auf Richtlinien von zwei Fachgesellschaften zum sog Reizdarmsyndrom bezogen, ohne diesen normative Verbindlichkeit zuzusprechen.
• BSG, 17.02.2016 - B 6 KA 3/15 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress - patientenbezogenes …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/19 R

  Deshalb kann die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise in Einzelfällen - anders als deren Zulässigkeit - neben einer Prüfung nach Richtgrößen nicht (mehr) geprüft werden (vgl bereits BSG Urteil vom 17.2.2016 - B 6 KA 3/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 54 RdNr 44;… BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 18/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 51 RdNr 45) .
• BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 18/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/19 R

  Deshalb kann die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise in Einzelfällen - anders als deren Zulässigkeit - neben einer Prüfung nach Richtgrößen nicht (mehr) geprüft werden (…vgl bereits BSG Urteil vom 17.2.2016 - B 6 KA 3/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 54 RdNr 44; BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 18/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 51 RdNr 45) .
• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 34/13 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit nicht verschreibungspflichtiger …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/19 R

  In seinem Urteil vom 22.10.2014 (B 6 KA 34/13 R - BSGE 117, 129 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 16, RdNr 44) hat der Senat die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie als "informellen Konsens" bezeichnet, der gewichtige Anhaltspunkte für die Bewertung eines Krankheitsbildes liefere.
• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/19 R

  Das rechtfertigt jedoch gerade keine Freistellung des Klägers von der Verbindlichkeit des Therapiehinweises, solange keine notstandsähnliche Lage im Sinne der Entscheidung des BVerfG vom 6.12.2005 (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) vorliegt oder § 2 Abs. 1a SGB V eingreift (…zum Ausschluss eines Regresses bei Anspruch des Versicherten auf die umstrittene Verordnung vgl BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 6/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 27 RdNr 46) .
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Nichtbeachtung der normativen Vorgaben für die …
• BSG, 12.12.2018 - B 6 KA 13/18 B

  Festsetzung eines Regresses im Rahmen der Prüfung der Verordnungsweise von …
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

  Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …
• BSG, 06.08.2015 - B 6 KA 6/15 B

  Vertragsarzt - Arzneimittelverordnung - Bindung an Therapiehinweis bei …
• BSG, 30.10.2013 - B 6 KA 2/13 R

  Krankenversicherung - Arzneimittelverordnung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - …
• BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R

  Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use - …

• BSG, 19.07.2023 - B 6 KA 31/22 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …

  a) Nach Auffassung des Beklagten ist den Entscheidungen des BSG vom 13.5.2015 (… B 6 KA 18/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 51) und vom 11.9.2019 ( B 6 KA 21/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 60, - B 6 KA 22/19 R - juris und - B 6 KA 23/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 61) zu entnehmen, dass "die von dem Bundessozialgericht festgestellte Sperrwirkung nur dann gilt, wenn eine Richtgrößenprüfung faktisch auch durchgeführt wurde" bzw "eine Sperrwirkung nur dann in Betracht kommt, wenn eine andere Prüfmethode auch tatsächlich durchgeführt wurde" (Beschwerdebegründung S 5) .

  Zwar ist es zutreffend, dass der Senat entschieden hat, dass neben einer Richtgrößenprüfung keine Einzelfallprüfung wegen Unwirtschaftlichkeit statthaft ist (…Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 18/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 51 RdNr 45 und Urteile vom 11.9.2019 - B 6 KA 21/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 60 RdNr 30 und B 6 KA 22/19 R - juris RdNr 26 f;… vgl auch BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 23/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 61 RdNr 17) .

• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R
  Der Senat hat in seinen dieselben Beteiligten betreffenden Urteilen vom 11.9.2019 (B 6 KA 21/19 R, B 6 KA 22/19 R und B 6 KA 23/19 R) näher dargelegt, dass unter Geltung des Vorrangs der Richtgrößenprüfung (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V) Einzelfallprüfungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit von Verordnungen ausgeschlossen sind, während die Prüfung der Zulässigkeit von Verordnungen unabhängig von einer Richtgrößenprüfung möglich ist.

  Die Verordnungen von Enbrel® waren von vornherein unzulässig, weil nach einem Therapiehinweis des GBA aus dem Jahr 2001 dieses Mittel nur nach erfolgloser Vorbehandlung mit anderen Medikamenten verordnet werden durfte (vgl dazu Senatsurteile vom 11.9.2019, B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 22/19 R) .

• BSG, 10.10.2023 - B 6 KA 34/22 B
  Auf welcher rechtlichen Grundlage Raum für einen "Nachlass" bei einer bestimmten Anzahl von Fällen bestehen soll, wenn die Unwirtschaftlichkeit der Arzneimittelverordnung im Einzelfall von den Prüfgremien festgestellt wurde, legt der Kläger nicht dar (zum Verhältnis von Richtgrößenprüfung zu Einzelfallregressen vgl auch BSG Urteile vom 11.9.2019 - B 6 KA 21/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 60, B 6 KA 23/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 61, B 6 KA 22/19 R - juris) .
• BSG, 19.07.2023 - B 6 KA 30/22 B
  Entschieden hat der Senat lediglich, dass neben einer Richtgrößenprüfung keine Einzelfallprüfung wegen Unwirtschaftlichkeit statthaft ist (… BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 18/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 51 RdNr 45 und Urteile vom 11.9.2019 - B 6 KA 21/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 60 RdNr 30 und - B 6 KA 22/19 R - juris RdNr 26 f;… vgl auch BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 23/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 61 RdNr 17) .
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R
  Für das Jahr 2006 ist ebenfalls ein Regress festgesetzt worden (B 6 KA 22/19 R) ; im Übrigen ist ein Regress wegen der Überschreitung des Richtgrößenvolumens im Jahr 2007 streitbefangen (B 6 KA 15/18 R) .